1、各临床、医技科室必须有各专科的《诊疗常规》及《临床技术操作规范》，以卫生部指定的由人民卫生出版社出版出版的《临床诊疗指南》及人民军医出版社出版的《临床技术操作规范》为主，诊疗常规也可用北京协和出版的《诊疗常规》，以上两本均无的，要由科室制定本专科的“诊疗常规”。

　　2、2006年度的《科主任工作手册》，需完善记录：年度工作计划、科室医疗质量管理方案、有创操作需培训人员名单及项目、季度小结、季度工作安排、每半年一次的单病种管理分析及改进措施，新技术、新项目登记等；科级质控组织活动记录（含医疗质量持续改进内容），院级医疗质量讲评记录在科主任会议记录本中，科级医疗质量讲评记录在科主任手册中（每月）。

　　3、桂林医学院附属医院“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”（第二周期）医院管理年活动实施方案（已下发）。

　　4、《桂林医学院附院医疗事故防范与处理预案》（已下发）。

　　5、“桂林医学院附院公共卫生突发事件及重大伤亡灾害事故医疗援应急预案”及科室应急预案、急救队伍名单（已下发）。

　　6、《桂林医学院附院医疗工作主要规章制度》（已下发）。

　　7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫生部颁发）、《抗菌药物合理应用管理规范》（卫生厅颁发）。

　　8、有专用的“疑难病历讨论记录本”（需按卫生厅下发的《病历书写规范手册》P38页格式书写），要求每月至少1次疑难病例讨论记录。

　　9、有专用的“大中手术术前讨论记录本”（需按卫生厅下发的《病历书写规范手册》P31页格式书写）。

　　10、有专用的“死亡病历讨论记录本”（需按《病历书写规范手册》P39页格式书写。

　　11、有专用的“业务学习本记录本”（要记录学习时间、地点、参加人员姓名、

学习题目、学习内容），要求每月至少1次业务学习记录。

　　12、会诊记录本。（按原“三甲”医院评审要求填写）

　　13、医师交班本（交班本内容要填写完善，不必归入资料盒中）

　　14、人人有“心肺复苏合格证”（无“心肺复苏合格证”的人员名单报医务部）。

　　15、《桂林医学院附院单病种质量管理汇编》（已下发）

　　16、《桂林医学院附院手术及有创操作分级与分类管理规范》(手术科室需备).

　　17、《桂林医学院附院医务部下发文件汇编》1999-2004年。

　　18、2005年~2006年科主任会下发的所有文件。

　　19、科室质控小组要严把病历环节质量关，科主任每月抽查本科室住院病历3份以上，按“病历环节质量检查评价表”进行考评，并将所查病历病案号及考评结果（优、良、劣）填写于每月的“临床科室医疗质量自查表”的“环节质量”栏中，按时上交医务部。

　　20、强调依法执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

　　21、抽查提问“医疗管理核心制度”及“执业医师法”（院科二级检查）。

　　22、凡科室有放射性物质、剧毒试剂等危险物品的，需有安全管理制度及有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。

　　23、临床科室示范性大查房必须按“桂林医学院附属医院三级医师查房管理规范”进行，临床科室示范性大查房（每月2次）时间确定并报医务部备案；抽查科主任查房并进行考评。

　　24、院级“三基”、“三严”培训制度医务部已下发，科室要有针对本科室的培训管理制度和培训计划。住院医师的“有创操作登记本”是科室“三基”培训资料之一，要完善“有创操作登记本”的填写内容，对有创操作要求培训到位，登记本要填写完善。

　　25、CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医务部·质控科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2006年10月12日