根据卫生厅《关于继续深入开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（第二周
期）活动实施方案》的精神，为推进我院管理年活动不断深入，规范医院管理，进一步提高医疗服务质量和水
平，保障医疗安全，结合第一周期管理年发现的问题及不足，特制定我院深入开展医院管理年活动（第二周
期）实施方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，
以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构件和谐医患关系作为主要内容，针对医院管理年存在的问题，落实责任制，规范执业行为，严格收费管理，加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，逐步建立医疗服务要素准入管理，建全完善医疗管理制度和医护诊疗、操作规范，力求通过管理年活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使群众亲身感受到加强医院管理带来的实际效果。
二、活动范围
院领导及全院各行政职能科室、全院各临床医技科室、行政后勤全员参加“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”
（第二周期）医院管理年活动。
三、活动内容
按照卫生部、国家中医药管理局关于继续开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知精神和卫生厅关于继续深入开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（第二周期）实施方案的内容要求开展活动，重点是：
1、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
2、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
3、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
4、加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。
5、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
6、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
四、组织机构
为了加强管理确保“医院管理年”活动卓有成效地开展，成立桂林医学院附院“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动领导小组。
领导小组
组
长：
雷
迅
院长。
副组长：
杨燕伟
党委书记。
耿宛平
业务副院长
成
员：
黄文新
党委副书记、业务副院长
李宁宁
业务副院长。
黄淑萍
党委副书记
杨丽莎
副院长
李
颖
副院长
邸
宁
医务部主任
欧维林
质控科科长
张萍萍
护理部主任
领导小组办公室设在医务部：（办公室成员）
主
任：邸宁
副主任：欧维林、陈军宁、张萍萍。
成
员：汤建华、马维红、冯智英、徐镛男、张云、韦欢、李春凤、张明、易华。
五、实施步骤
（一）、准备和部署阶段（5月底至6月）
1、成立组织机构。根据卫生部、国家中医药管理局以及卫生厅关于开展“医院管理年”（第二周期）活动实施方案的要求，成立领导小组。
2、制订活动方案。根据卫生部、国家中医药管理局以及卫生厅关于开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动（第二周期）实施方案的通知精神，结合第一周期考评验收中发现的问题及不足以及广西卫生厅开展“医院管理年”活动方案的要求并结合我院具体情况制定桂林医学院附院“医院管理年”
（第二周期）活动实施方案。
3、召开动员大会。全院各临床医技科室医务人员，全院各行政职能科室人员参加关于我院开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”医院管理年（第二周期）活动动员大会，由院长、主管副院长对开展医院管理年”
（第二周期）活动的工作目标和任务以及总体要求进行统一部署，进一步提高全员思想认识，让人人自觉参与活动。
（二）组织实施阶段（7月至12月）
1、待卫生厅印发的《广西壮族自治区（第二周期）医院评价办法和评价标准》下发后立即将指标细化并分解到各部门、科室和个人。
2、11月至12月：由院领导及活动办公室成员组成检查小组分块进行督查与指导，并进行总结和分析，对在活动中表现突出的科室予以表扬，对存在问题进行批评和提出整改意见。
（三）总结阶段（2007年1月至2月）
1、在2007年元月由院“医院管理年”领导小组再次对全院开展“医院管理年”工作进行一次检查与评价，检查结果予以排名公示。对评比前6名的科室予以表彰和奖励，对不重视该项活动的科室予以批评，以确保“医院管理年”活动富有成效地开展，以优异的成绩迎接卫生厅、卫生部的检查。
2、2月初由医务部完成我院开展“医院管理年”活动的工作总结，形成书面材料，上报卫生厅。
六、工作要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务质量的安全性和有效性。
1、依法执业、规范行医。
严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章，各专科诊治科目符合卫生部门要求，专业技术人员具备相应岗位任职资格，不得超范围执业；根据卫生厅要求完善我院各专科的“医疗诊疗常规”及“技术操作规范”。
2、建立“桂林医学院附属医院医务人员违法违规行为公示制度”。
对违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为依法处理并每月在科主任会议上予以公示，切实抓好我院已建立的各项准入制度。
3、健全并落实规章制度和工作人员岗位责任制度。
建立健全各项规章制度和岗位责任制度，将已下发的卫生部、卫生厅有关医疗安全的核心制度（如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）及我院医疗管理的各项规定，定期对全院制度的落实情况进行抽查、监督、检查，重点加强环节质量的督查，加强运行病历的监控与管理。
4、加强基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练及考试考核。
今年将全面实施我院修订的《临床住院医师规范化培训实施细则》，实施前将召开全院医师大会，由院领导，大科主任对全院医师进行一次素质教育的培训，由医务部对“临床住院医师规范化培训管理办法”及相关工作予以布置并组织实施，今后年青医师的每一个阶段的培训均要按照“细则”要求去完成、记录和考核；对年龄50岁以下的主治医师及相应职称以下医技人员，按我院制定的《“三基三严”考核制度》，及参照《医学临床“三基”训练》、《现代医院三基三严考核评估与管理评价实施手册》，进行“三基”培训考核；对高年资各级医师的各项专科技能每季度进行抽查考核，针对存在问题制定培训计划，力求提高和规范各级医师的技术操作技能，达到提高医疗质量，保障医疗安全的目的。
5、切实加强医疗质量管理与监督，使医疗质量管理工作常态化.
（1）医院领导重视医疗质量管理工作。院领导定期专题研究医疗质量、保障医疗安全工作，确立质量与安全工作的重点目标。建立《院长及业务副院长深入科室制度》,院领导每月深入科室，现场调研、针对存在问题及时解决。
（2）健全医院级质量管理组织：充分发挥医疗质量管理委员会等院级管理决策机构的功能和作用，进一步调整医疗质量管理组织结构，成立质控科，将医疗质量管理督查工作从医务部分离，分工明确，责任落实。每季度召开医疗质量管理委员会会议，对医院医疗质量管理的重大问题进行讨论决策。医务部负责修订医疗质量管理的各项规章制度，组织医院日常诊疗工作的运转实施，制定医疗质量考核标准；质控科负责对各部各病区医疗质量的督查、考核、评价和奖惩。科主任全面负责本科室医疗管理质量，担任科室质量管理小组组长，对本科室医疗质量进行自查。实施总住院医生上岗前医疗质量管理知识培训制度，加强科级质控组织职能，健全医院医疗质量管理网络。
(3)加强各级医疗质量管理信息的交流和沟通。每月召开科主任例会，职能部门将上个月全院及各科医疗质量管理运行情况进行反馈、评价。每季度编写医疗质量管理通讯，将医院各病区、各部门本季度医疗工作的各项指标科完成状况进行通报和分析，对医院的医疗护理质量的督查、考核、评价结果进行通报。
(4)加强单病种质量管理：各专业科室从本科室前3位疾病中选择1种进行科学、全面、细化的单病种质量管理，实施标准化管理流程，将来逐渐扩大单病种管理范围。管理内容包括疾病的诊断标准、入院标准、诊疗方案、疗效标准、出院标准，质量评定指标包括治愈率、好转率、未愈率、病死率、诊断符合率、平均住院日、住院费用。
6、医疗安全。
医疗安全是医院管理中最重要课题之一，医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要求，没有医疗安全就谈不上医疗质量。加强医疗安全管理，定期对全院医疗安全问题进行监督、评价，提出改进措施；认真落实我院“医疗事故防范与处理预案”，及我院“发生医疗事故、医疗过错导致医疗纠纷的处理规定”；加大对违反卫生管理、法律、法规、部门规章和诊疗常规、技术操作规范的科室和责任人的处罚力度。今年为加强临床科室医疗安全管理的力度，牢固树立广大医疗人员安全意识及医患沟通的服务意识，为更有效防范医疗事故的发生和减少医疗纠纷、医疗投诉，增强医务人员的岗位责任意识，特设立我院临床及医技科室医疗管理风险基金，根据各科的医疗风险程度、床位数、医疗收入、工作量等因素确定各科的风险基金数额，凡发生医疗投诉、医疗纠纷、医疗过失、医疗事故等情况，则按不同比例从科室风险基金扣除，每年底由医务部、财务科对各科基金使用情况进行结算，基金余额全部返还科室做为奖励，由科室进行分配。
7、合理检查、合理用药、因病施治。
继续贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，感控办定期抽查各科病历，监督、检查、评价、反馈抗菌药物使用情况，制定围手术期用药原则，以利指导临床合理用药。加强对处方质量的内涵管理，制定我院《关于开展门诊大额处方的监控管理规定》，对门诊大额处方进行点评，对不合理处方进行通报并处罚。感控办、质控科、门诊办、临床药学每月抽查门诊处方，对不合理用药（重点是抗生素的合理使用、大处方、麻醉处方等）情况进行检查、反馈，并与质量考核挂钩。加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品购置、使用、相应药品处方书写的完善性等；制定生物药品使用规范、贵重药品管理规定并执行。
8、
加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科能力，做到专业设置合理、人员配备合理，抢救设备设施齐备完好，医务人员相对固定，值班人员胜任抢救工作，急诊会诊迅速到位，10分钟内急危重症病人救治绿色通道畅通。加强对重症监护病房的管理，人员、设备、设施配备与其功能任务相适应，科学合理、规范就治，医务部不定期抽查院急救队、急诊科急诊出诊及抢救病人等工作。
9、
医院感染管理
进一步加强临床抗菌药物合理应用的监控，并制定具体监控办法，着重对围手术期用药、联合用药、分级别用药及无指证使用抗菌药物等方面加大监控力度并为临床提供具体指导性意见，定期检查反馈，继续抓好临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，对滥用及不合理使用抗菌药物的行为予以处罚。根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度。医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。落实医院感染的监测、诊断和报告制度。规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症科、血液净化室、感染性疾病科、新生儿科、口腔科、内镜室、消毒供应室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间评价，提高临床检验水平。
（1）、实验室医务人员定期组织全科学习《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗废弃物管理办法》等各种法规，提高全体工作人员质量意识及防范风险意识。
（2）、加强科内质量体系建设，具体工作任务包括：
①完善各种检验项目的SOP及仪器操作的SOP。
②完善各室/组的室内质控的SOP，包括质控品的选择、质控品的数量、质控频度、质控失控判断规则、质控数据管理要求。有室内质控记录表，失控时分析及处理措施记录表。
③完善各室/组室间质评的SOP，有室间质评总结，对不理想的（某项）成绩要有分析及处理措施记录。
④建立患者标本采集、贮藏、运送、接收的SOP。建立标本采集和接收记录（时间、人份），有拒收记录（必须登记拒收原因）。
⑤建立大型仪器档案
⑥各种温度记录齐全
⑦完善科内生物安全制度等各种制度并要求全科人员熟悉
11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。
（1）科学用血方面：充分发挥医院“输血管理委员会”的作用，继续加强临床科学用血知识的宣传和教育。针对临床出现输血方面的问题，由输血科整理出相关议题，经委员会审批后在全院执行。定期对新分配来院医师和进修医师进行“科学用血”专题讲座。使临床医师成分输血的科学概念更为牢固，努力保持我院90%以上的成分输血率。在此基础上提倡自体输血。
（2）安全输血方面：按照《临床输血技术规范》的要求，做好血液储备、核对复检和患者输血前的检测工作，加强对输血工作中各环节的监控，做好各种记录。尽最大努力最大限度确保输血安全。
12、护理质量管理
（1）完善护理管理组织
为保证护理管理工作到位，按医院总体安排完善护理管理组织，充实护理部人员，独立大科护士长，使管理人员明确职责，投入护理管理工作。
（2）完善护理各项规章制度
在第一周期评审验收的基础上，进一步完善护理规章制度，特别是护理核心制度，组织护士学习护理规章制度，科室、大科、护理部将定期与不定期进行各项制度落实的检查，将分级护理制度、护理查对制度、急救物品管理制度、交接班制度、抢救制度等护理核心制度列为护理质量检查内容，与质控挂钩。
（3）合理应用护理人力资源，强化病人安全管理
①按1：0.4配备临床护士，ICU按1：2.5配备护士，各科室根据工作情况弹性排班，保证护士人力。
②各科制定紧急状态下护理人力资源应急预案，为消除因夜间护士资源缺乏而致不安全隐患，试行科室24小时（总住院护士）护士制，同时将24小时制护士列为护士规范化培训内容之一。
③组织护士学习病人安全管理制度，强化护士安全管理意识。
④组织编写护理风险预案、重要护理操作告之程序及护理关键过程流程，下发到每一位护士，组织护士学习，定期检查。
⑤制定并使用危重病人交接记录本。
⑥加强对护理高危因素的追踪、观察、指导，发挥科护士长二级质控职能。
⑦向院领导提出改建供应室方案。
⑧调整急诊、ICU护士长，加强管理力量。
⑨加强对特殊区域安全工作的检查和指导。
（4）修改及完善护理质控方案
修改及完善护理质控方案，以病人和护士作为质控主体，把病人是否得到安全、舒适、整洁的护理服务，需求是否及时得到满足；护士是否按护理程序及时观察监测，准确评估、判断病人，适时提供护理技术服务和生活照顾；护士工作是否保证在治疗、急救、手术、重症监护、生活照顾、环境管理、消毒隔离、院后随访等方面的充分协调合作作为质控检查的中心内容，力求质控标准更贴近临床、更客观、更易操作。强调对质量检查出的问题跟踪改进，注意反馈渠道的通畅，做到护理质量的持续改进。
（5）加大护士三基培训力度
①制定规范化培训、及护士分层方案并组织实施。
②定期对护理人员进行考试考核。重点强调护理操作过程中的评估、无菌、安全原则。
③开展全员急救技能培训，今年全员急救培训内容为：心电监护仪的使用，简易呼吸囊的使用、气管插管的配合。
④举办护理人员三基知识与操作技能大赛，以比赛为契机，促进全院护士学习，提高护理人员三基水平。
（6）完善护理管理评价体系
①完善对护理人员的考核评价工作，修订护理人员评价制度、完善评价组织，评价方法、评价标准。
②组织科护士长、护士长参观柳州市人民医院护理绩效考核管理及OEC管理模式。
③要求各科修订岗位职责，制定岗位标准及要求，按岗位标准每月对护士进行考核评价，结果与劳务费直接挂钩。
④科护士长、护理部定期对护士长进行考核评价，评价结果与年终绩效挂钩。
（7）改进服务流程，提倡人性化服务，做好临床护理工作
①各病区按要求补充、完善病人服务指南，并统一放在病房规定的位置，对新入院病人介绍服务指南。
②认真落实分级护理制度、护理查对制度、病房管理制度、交接班制度、抢救制度等核心制度，三级质控将定期与不定期进行检查制度落实情况。
③增加护士人力，合理排班，加强对病人的基础护理、生活护理的检查，增加基础护理在质控中的比重，确保基础护理工作到位。
④督促护士按护理程序工作，做好对病人的评估，按医嘱及时实施各项护理措施，保证病人得到适时的治疗护理及健康指导。
⑤增加急诊科护士人力，加强对急诊的管理，培训急诊护士，保证急救工作到位。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1、通过门诊楼整体装修，简化就医环节。各楼层设置挂号、收费窗口，财务科对挂号、收费人员实施礼仪专业培训，提高工作效率，挂号人员提前15分钟到岗。增加取药窗口，缩短患者等候时间。
2、一楼设置便民挂号，加强VIP挂号管理，开设新的就诊流程指导，规范制作新的就诊指南和就诊流程图，增加专家门诊数量和门诊诊室，重点对心内、消化、泌尿、疼痛、骨科、妇科等病人多的科室各增加诊室一间，缓解就诊压力和医患供需矛盾。
3、进一步规范双休日门诊，增加B超、放射、心电图周末上班人员，尽量缩短各检查预约、报告等的等候时间，平时门诊部工作人员加强巡视，及时解决各种矛盾，减少排队抽血时间，专门将体检抽血处分开，并在一楼抽血处安置取号机，缩短抽血等候时间。
4、整个门诊楼实行统一科室标识牌，各楼层导诊标识规范清楚醒目、易懂，各科设置统一的专家宣传栏，方便病人选医生。
5、各楼层设置统一的文明用语，并重新制定挂号、收费、导诊分诊护士岗位责任制度和岗位要求。建立健全医患沟通制度，规范医患沟通文明用语。
（三）提高服务意识，改进服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
1、维护患者合法权益，充分尊重患者的知情权和选择权。
2、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象
3、建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
4、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
5、采取多种方式、收集患者意见，及时改进工作。
6、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。
（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。
1、严格执行各项财务制度，不断完善我院“统一领导，集中管理”的原则。充分发挥院长“一枝笔”的作用，以便更好地控制医院的资金流向。医院财务收支统一核算，统一管理，严禁医院的部门、科室设立账外账，私设“小金库”。
2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。
3、加强药品、材料、设备等物资的管理，物资采购力争实行招投标制，严格按规定加成销售，以降低成本，减轻病人负担。严格控制医院内部成本，加强管理，堵塞漏洞，发挥医院资金使用效能。
4、完善院内的分配制度，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。使医院的分配制度日趋合理。严禁医务人员收分配与医疗收入直接挂钩，严禁科室承包。
5、提高医院经济管理水平，加强财务监督管理和财务分析，建立患者医药费用控制指标。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
1、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正；严禁擅自采购应招标药品。
2、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线，合理控制药构比。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，分解项目收费，重复收费等不规范收费行为。
3、不断完善各种收费项目和收费标准的公示制度、查询制度、费用清单制度，提高我院的收费透明度。向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种形式如：电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品、主要医用耗材价格。
4、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗财和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
5、接受患者价格查询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。
（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
1、党委给全院党员职工上荣辱观教育专题学习辅导。医院党委下发“关于开展社会主义荣辱观教育的通知”，要求各支部、科室在全院开展“知荣辱、树新风、争当文明职工为主题的道德实践活动，以创建文明医院为目标。从我做起，从身边做起。
组织全院职工观看2005年广西医德医风明查暗访录相，利用反面典型进行荣辱观教育。
2、通过对医院先进典型人物事迹宣传表彰，扬正气，树新风为和谐医院作贡献，推动医院文化建设。医院在5.12护士节举行大型文艺晚会，并对近年来的优秀医务工作者进行表彰宣传。表彰奖励了10名医疗管理优秀科主任、10优秀医师、4名护理管理优秀护士长、10名优秀护士。号召全院职工向他们学习。
3、广泛深入开展治理医药购销领域商业贿赂工作，按医院治理商业贿赂工作实施方案，认真做好自查自纠、健全制度和查处案件。把治贿五个阶段特别是前四个阶段工作做好，取得成效和阶段性成果，保证医院稳定和正常医疗工作秩序。
4、医院重新修订“医德医风质控考核标准”。党办协调做好每季度各临床科室的医德医风考核及每月医德医风抽查，医德医风督查员及时做好督查反馈工作，将考核结果报人事科和财务科，作为医务人员考核、评优、评先依据，并按医院奖惩办法对责任人进行相应的经济处罚。
5、进一步贯彻落实卫生部八条行业纪律，规范医务人员执业纪律和道德规范，纠正和抵制收受红包、回扣和开单提成等违纪问题，严肃处理违反八条行业纪律的行为。
6、进一步落实行风工作责任制，强化医院院长管理责任，并使各级管理责任制实施到位。
医院管理是一项系统工程，医疗质量水平的提高，医疗安全的保证和医疗服务业绩的提升都不可能一蹴而就，一劳永逸。我们将以此活动为契机，建立健全医院管理的长效机制，深入持久地开展医院管理年活动，不断提高我院医院管理水平。
桂林医学院附属医院
2006年6月5日
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