1.专业技术人员具备相应岗位的

5分

查科室从业人员的资格证书，

任职资格，不得超范围执业

一人无证执业扣1 分。

2.严格执行技术准入制度

5分

查新技术新项目开展的记录及

医务部审批的通知（查科主任

手册），无记录扣单项分5分，

记录不完善扣分。

3.主要的规章制度齐全

10分

每科抽查2名相关医务人员了

解其对相应医疗制度的知晓

情况，1人答不对一项扣5分。

4.有科室医疗质量管理小组

10分

查科室医疗质量管理小组成

员名单, 查每月、每季、每半

年的医院规定的医疗指标完

成情况分析和改进措施（查科

主任手册），每缺一次扣2分。

5.临床医师人人有徒手心肺复苏合

2分

查各科心肺复苏培训及合格证

格证

情况。

6.病区内各种记录、台帐齐全（疑

10分

查各种记录本、台帐，缺一项

难危重病例讨论本、死亡病例讨论

扣1 分。

本、术前讨论本、会诊登记本、交

班本、业务学习登记本和医疗差错

登记本）（后两者可记录在科主任

手册上）。

7.各科室前3位病种开展质控，各科

5分

无分析及改进措施每次扣5分，

每半年进行一次分析，由统计室提

不完善扣2分。

供数据。

8.各科有《医疗事故防范与处理预

5分

无预案扣单项分5分，发生重

案》，对发生重大医疗纠纷、医疗

大医疗过失行为和医疗事故扣

事故要及时上报。重大医疗过失行

2分。

为和医疗事故报告率达100%。

9.医疗环节质量检查标准：

18分

随机抽查各科在住院病历3份,

重点是：A.严格执行三级医师查房

并访问该病例的患者（或家属）

制度。住院医师对所管是病人每日上、

3位, 作为评价医疗环节质量评

下午至少查房一次；主治医师每日至

分依据，评价办法详见附件（

少查房一次；副主任以上医师或科主

病历环节质量检查评价表）。

任每周查房两次以上；病危患者每天

每份病历满分为6分（即优级病

、病重患者至少3天、病情稳定者5天

历得分6分，良级病历得分5分，

内必须有高级医师（或科主任）查房

劣级病历扣6 分）。

记录；术前要有手术者、麻醉师查看

病人的记录。

B.落实大中型手术术前讨论及术后记

录制度。对术前诊断、手术适应症、

手术方式、麻醉方式、输血选择、预

防性应用抗菌药物等进行认真讨论并

做好记录；术者（或一助）在24小时

内规范完成手术记录、有签名、有记

录时间。

C.严格按照病历书写规范切实做好病

历书写工作：入院记录24小时内规范

书写；首次病程录8小时内完成, 有记

录时间；病程记录反映病情变化、有

分析判断；病历有上级医师修改意见

、有签名；诊疗计划体现个体化有针

对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴

别诊断；有辅助报告支持诊断；血尿

常规24小时内检验; 术前、输血前5项

检查齐全；辅检结果有分析、有处理

意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床

试验性治疗和大额医疗费用开支项目

等，要有病人书面知情同意书、知情

要点明确、有签名。

10.各科主要医疗指标完成情况：

30分

（1）平均住院日≤本科室指标

3分

每超过1天扣1分

（2）入出院诊断符合率> 95%

3分

不达标每降1%扣1分

（3）手术前后诊断符合率 > 95%

3分

不达标每降1%扣1分

（4）急危重病人抢救成功率≥ 84%

3分

不达标每降1%扣1分

（5）成分输血率 > 85%

3分

不达标每降1%扣1分

（6）无菌手术切口甲级愈合率 >97%

3分

不达标每降1%扣1分

（7）院内感染率≤ 10%

3分

超标扣单项分3分

（8）院内感染漏报率≤ 10%

3分

每漏报一例扣1分

（9）择期手术患者术前平均住院日

3分

每超过1天扣1分

≤3天

（10）甲级病案率≥ 90%

3分

不达标扣单项分3分